Was ändert sich für:

Versicherte

Alte Krankenversicherung

Versicherungsschutz:

• Personen, die aus der Versicherung ausgeschieden sind und auch nicht privat versichert werden können, haben keine Rückkehrmöglichkeit in eine Versicherung.

Neue Gesundheitsversicherung

Versicherungsschutz:

• Alle Nichtversicherten erhalten eine Rückkehrmöglichkeit in ihre jeweils letzte Versicherung (gesetzlich oder privat).

Wahlmöglichkeiten:

• Bei Vorsorge und Rehabilitation gilt bislang der Grundsatz, dass die Kasse die Einrichtung auswählt. Sie kann dabei eine eigene Vertragseinrichtung belegen. Sie soll die Wünsche des Versicherten berücksichtigen.

Wahlmöglichkeiten:

• Der Versicherte erhält ein echtes Wahlrecht zu einer Vorsorge und Rehabilitationseinrichtung, die zugelassen und entsprechend zertifiziert ist. Fallen dabei Kosten an, die über die der Vertragseinrichtungen hinausgehen, sind die Mehrkosten vom Versicherten zu tragen.

• Versicherte können begrenzt Kostenerstattung statt Sachleistungen wählen. Die Kassen haben entsprechende Satzungsregelungen vorzusehen.

• Die Möglichkeiten der Versicherten zur Wahl der Kostenerstattung werden entbürokratisiert und flexibilisiert.

Leistungen:

• Umfassender Leistungskatalog mit dem medizinisch Notwendigen.

Leistungen:

• Künftig werden zusätzliche Leistungen angeboten: geriatrische Rehabilitation als Pflichtleistung und verbesserte Palliativversorgung.

• Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden nur im Haushalt des Versicherten erbracht.

• Der Haushaltsbegriff wird erweitert. Künftig wird häusliche Krankenpflege auch in neuen Wohngemeinschaften oder Wohnformen und in besonderen Ausnahmefällen auch in Heimen erbracht.

• Empfohlene Impfungen sind Satzungsleistung, die die Kassen nicht zwingend erbringen müssen.

• Empfohlene Impfungen werden Pflichtleistungen. Alle Kassen müssen sie anbieten.

• Mutter-/Vater-Kind-Kuren sind Regelleistungen, die die Kassen nicht zwingend erbringen müssen.

• Mutter-/Vater-Kind-Kuren werden ebenfalls Pflichtleistungen.

• Ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen sind ebenfalls Regelleistungen.

• Für den Bereich der Geriatrie werden die ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen Pflichtleistungen.

• Faktisch keine Leistungsbeschränkung bei selbstverschuldeter Behandlungsbedürftigkeit.

• Bei selbstverschuldeter Behandlungsbedürftigkeit in besonderen Fällen wie z.B. bei Komplikationen durch Schönheitsoperationen, Piercing, Tätowierungen etc. muss in stärkerem Umfang von der Möglichkeit der Leistungsbeschränkung Gebrauch gemacht werden.

• Keine allgemeine Bonusregelung bei der Inanspruchnahme von Früherkennungs- und Vorsorgemaßnahmen.

• Die Inanspruchnahme von medizinischer Früherkennung und Vorsorgeleistung soll für die Gruppe der 45- bis 55-Jährigen durch eine Bonus/Malus-Regelung nach dem Vorbild der Vorsorgecheckhefte beim Zahnersatz gesteigert werden.

• Die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen ist bis zum 30.06.2007 nicht Leistung der GKV sondern der sozialen Pflegeversicherung.

• Die medizinische Behandlungspflege wird dauerhaft der sozialen Pflegeversicherung zugewiesen.

• Maßnahmen der Prävention sind Leistungen der GKV.

• Präventionsmaßnahmen sind Leistungen der GKV. Mit einem Präventionsgesetz wird die Prävention zu einer eigenständigen Säule der gesundheitlichen Versorgung ausgebaut. Hierdurch wird die Qualität, die Kooperation und die Koordination übergreifend und unbürokratisch verbessert.

Zuzahlungen:

• Bei der Abgabe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln in der Apotheke werden die gesetzlichen Zuzahlungen immer erhoben.

Zuzahlungen:

• Die Arzneimittelpreisverordnung wird auf Höchstspannen umgestellt. Damit hat der Apotheker die Möglichkeit, auf die Zuzahlung ganz oder teilweise zu verzichten (die Kasse erhält nach wie vor die volle Zuzahlung).

Besondere Versorgungsformen:

• Versicherter kann Hausarztmodell seiner Kasse wählen, wenn dies angeboten wird.

Besondere Versorgungsformen:

• Alle Kassen müssen künftig Hausarztmodelle anbieten. Jeder Versicherte erhält die Möglichkeit eines Hausarztmodells auch ohne Kassenwechsel.

• Maßnahmen der Prävention sind Leistungen der GKV.

• Präventionsmaßnahmen sind Leistungen der GKV. Mit einem Präventionsgesetz wird die Prävention zu einer eigenständigen Säule der gesundheitlichen Versorgung ausgebaut. Hierdurch wird die Qualität, die Kooperation und die Koordination übergreifend und unbürokratisch verbessert.

Was ändert sich für:

Krankenkassen

Alte Krankenversicherung

Institutionell:

• Kassen können geöffnet (für alle Versicherten) oder geschlossen (begrenzter Personenkreis) sein.

Neue Gesundheitsversicherung

Institutionell:

• Stichtagsbezogen werden alle Kassen für den Wettbewerb geöffnet. (Bestandsschutz für geschlossene BKK`en).

• Kassenfusionen nur kassenartenintern.

• Jede Kasse darf mit anderen Kassen im GKV-System fusionieren.

• Erfordernis eines Staatsvertrages bei Fusionen von Landeskassen.

• Staatsvertrag wird überflüssig.

Beitragserhebung:

• Die Beiträge werden einkommensabhängig erhoben.

Beitragserhebung:

• Die Beiträge werden einkommensabhängig erhoben.

• Kassen bestimmen individuellen Beitragssatz.

• Es gilt für alle Kassen ein einheitlicher Beitragssatz.

• Kassen ziehen die Beiträge vom Arbeitgeber ein.

• Beiträge werden vom Arbeitgeber nur noch an eine zentrale regional organisierte Einzugsstelle gezahlt. Diese leiten die Beiträge an den Gesundheitsfond weiter. Die Kassen erhalten die Beitragsmittel in Form einer Grundpauschale und einem alters- und risikoadjustierten Zuschlag aus dem Fonds.

• Kassen sind Beitragseinzieher und daneben Versichertenversorger.

• Kassen konzentrieren sich auf ihre Hauptaufgabe: Gute, qualifizierte Versorgung der Versicherten.

Besondere Versorgungsformen:

• Hausarztmodelle können angeboten werden.

Besondere Versorgungsformen:

• Kassen müssen Hausarztmodelle verpflichtend anbieten.

• Integrierte Versorgung für begrenzten Versichertenkreis.

• Integrierte Versorgung wird erweitert. Pflegeversicherung und nichtärztliche Heilberufe können integriert werden.

Vertragsregelungen:

• Kollektivverträge zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen.

Vertragsregelungen:

• Vom Kollektivvertrag abweichende Vereinbarungen mit den KV`en, mit einzelnen Ärzten oder Gruppen von Ärzten werden zugelassen. Hierdurch werden optimierte Versorgungsformen erreicht und Effizienzsteigerungen ermöglicht.

Fahrkosten:

• Die Ausgaben der Krankenkassen für Fahrkosten sind in den vergangenen Jahren überproportional gestiegen.

Fahrkosten:

• Um diesen überproportionalen Ausgabenanstieg zu kompensieren, behalten die Kassen bei Rechnungsbegleichung Ausgabenabschläge in Höhe von 3 % vom Erbringer der Leistung ein.

Was ändert sich für:

Arbeitgeber

Alte Krankenversicherung

Beitragszahlung:

• Die Arbeitgeber zahlen den Krankenversicherungs- beitrag als Gesamtsozialversicherungs- beitrag an die zuständigen Einzugsstellen. Zuständige Einzugsstelle ist für jeden Beschäftigten jeweils dessen Krankenkasse.

Neue Gesundheitsversicherung

Beitragszahlung:

• Mit der Einführung des Gesundheitsfonds zahlen die Arbeitgeber den Gesamtsozialversicherungs- beitrag künftig nur noch für alle Beschäftigte an eine regional organisierte Einzugsstelle. Der Beitragseinzug wird hierdurch stark vereinfacht. Der Fonds erhebt Beiträge von den Arbeitgebern und den Arbeitnehmern. Die Beitragssätze werden gesetzlich fixiert. Die Verteilung der Beitragslast entspricht der heutigen Relation.

Was ändert sich für:

Ärzte

Alte Krankenversicherung

Vergütung:

• Kompliziertes und intransparentes Honorierungssystem mit floatenden Punktwerten.

Neue Gesundheitsversicherung

Vergütung:

• Vereinfachtes Honorierungssystem mit einer Gebührenordnung mit festen - bei einer bestimmten Mengenüberschreitung abgestaffelten - Preisen.

• Pauschalvergütungen mit wenigen erforderlichen Einzelleistungsvergütungen. Honorarzuschlägen für besondere Qualität.

• Sektorale Budgets.

• Ablösung der sektoralen Budgets durch neue Instrumente der Mengensteuerung, insbesondere Abstaffelungen (vertragliche Vereinbarungen).

• Geringe Transparenz und Kalkulationssicherheit. Verteilungsungerechtigkeit durch arztgruppenbezogene Honorarverteilung auf Landesebene.

• Erhöhte Transparenz und weitgehende Kalkulationssicherheit.

• Morbiditätsrisiko liegt weitgehend bei den Ärzten.

• Morbiditätsrisiko wird auf die Krankenkassen übertragen.

• Unterschiedliche Vergütungshöhen je nach Krankenkasse.

• Für alle Kassen gelten gleiche Preise für gleiche Leistungen.

• Honorarreformen werden von der Selbstverwaltung (Ärzte und Krankenkassen) im Bewertungsausschuss umgesetzt.

• Erarbeitung der Vergütungsreform wird professionalisiert.

• Honorierung für privat Versicherte nach abweichender Gebührenordnung. Unterschiedliche Vergütung für vergleichbare Leistungen.

• Im Zusammenhang mit der neuen Gebührenordnung der GKV sollen für vergleichbare Leistungen vergleichbare Vergütungen gezahlt werden.

Vertragsregelungen:

• Kollektivverträge zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen.

Vertragsregelungen:

• Vom Kollektivvertrag abweichende Vereinbarungen mit den Kassen werden zugelassen.

• Uneinheitlicher und verwaltungsaufwendiger Rahmen für Chronikerprogramme (DMPs).

• Rahmen für Chronikerprogramme (DMPs) wird vereinheitlicht und entbürokratisiert.

Behandlung und Verordnung:

• Alle Verordnungen können grundsätzlich von jedem Arzt ausgestellt werden.

Behandlung und Verordnung:

• Bei speziellen kostenintensiven Verordnungen muss ein fachlich besonders ausgewiesener Arzt beteiligt werden.

Was ändert sich für:

Krankenhäuser

Alte Krankenversicherung

Ambulante Behandlung:

• Keine generelle Öffnung für ambulante Behandlung, aber Möglichkeit für hochspezialisierte Leistungen und ambulante Operationen.

Neue Gesundheitsversicherung

Ambulante Behandlung:

• Die bestehenden Möglichkeiten zur ambulanten Leistungserbringung am Krankenhaus (z.B. hochspezialisierte Leistungen, ambulantes Operieren) werden konsequenter umgesetzt. Zulassungs- und Vergütungsregelungen werden konkretisiert. Zur Förderung der ambulanten Erbringung hochspezialisierter Leistungen am Krankenhaus wird eine Anschubfinanzierung bereitgestellt.

Ordnungspolitischer Rahmen/Finanzierung:

• Seit 2003 werden schrittweise die Vergütungsregelungen auf Fallpauschalen (DRG`S) umgestellt.

Ordnungspolitischer Rahmen/Finanzierung:

• Eine Sonder GMK wird sich 2007 mit dem finanziellen und ordnungspolitischen Rahmen für die Zeit nach Abschluss der DRG- Konvergenzphase 2008 befassen.

• Krankenhausleistungen sind der größte Ausgabenfaktor der gesetzlichen Krankenversicherung.

• Um die Krankenhäuser angemessen an den finanziellen Stabilisierungsmaßnahmen zu beteiligen, werden sie pauschal zu einem Sanierungsbeitrag in Höhe von 1% der Budgets (Landesbasisfallwerte) herangezogen.

Was ändert sich für:

Apotheken

Alte Krankenversicherung

• Arzneimittelabgabe nach in der Arzneimittelpreisverordnung vorgegebenen Preisen.

Neue Gesundheitsversicherung

• Die Arzneimittelpreise werden auf Höchstpreise umgestellt. Apotheken erhalten so die Möglichkeit niedrigere Preise mit den Herstellern zu vereinbaren. Für das Jahr 2007 muss mindestens ein Einsparvolumen für die GKV von 500 Mio. € erreicht werden. Anderenfalls tragen die Apotheker den Differenzbetrag durch einen entsprechend erhöhten Kassenrabatt.

• Arzneimittel dürfen grundsätzlich nur als Packung abgegeben werden.

• Abgabe von einzelnen Tabletten (so genannte Auseinzelung) wird erleichtert.

Was ändert sich für:

Selbstverwaltung

Alte Krankenversicherung

Krankenkassenverbände:

• Kassen bilden kassenartenbezogene Landes- und Bundesverbände.

Neue Gesundheitsversicherung

Krankenkassenverbände:

• Kassen können Verbände und Zusammenschlüsse unabhängig von ihrer Kassenart bilden.

• Kassenartenbezogene Spitzenverbände auf Bundesebene. Kein zentraler Spitzenverband für alle Kassen.

• Ein Krankenkassenspitzenverband auf Bundesebene mit zentralen wettbewerbsneutralen Aufgaben (für alle Kassen gültige Verträge und Vereinbarungen auf Bundesebene).

• Kassenartenbezogene Landesverbände zur Vertragsregelung auf Landesebene für die Mitgliedskassen.

• Ein Landesverband für alle Kassen mit zentralen wettbewerbsneutralen Aufgaben auf Landesebene (für alle Kassen gültige Verträge und Vereinbarungen auf Landesebene).

Gemeinsamer Bundesausschuss:

• Zusammensetzung der Entscheidungsgremien aus Vertretern der beteiligten Gruppen.

Gemeinsamer Bundesausschuss:

• Entscheidungsgremien werden mit weisungsunabhängigen Hauptamtlichen besetzt.

• Sitzungen und Beratungen größtenteils nichtöffentlich.

• Sitzungen finden in der Regel öffentlich statt.

• Entscheidungsfindung grundsätzlich zeitlich unbefristet.

• Entscheidungsfindung wird durch Fristsetzung beschleunigt.

Aufsichtsbehörden der Krankenkassen:

• Für bundesweit agierende Kassen das Bundes- versicherungsamt, für die übrigen Kassen die zuständige Landesbehörde.

Aufsichtsbehörden der Krankenkassen:

• Die Landesbehörden erhalten die zusätzliche Aufsicht über Versorgungsvertrags- gestaltungen auch für bundesweite Kassen zur Sicherstellung der Versorgung in ihrem Zuständigkeitsbereich.

Kassenärztliche Vereinigungen:

• Aufgabeschwerpunkte liegen bei der Sicherstellung der Versorgung und der Honorarverteilung.

Kassenärztliche Vereinigungen:

• Anpassung der Aufgaben an die geänderten Strukturen, insbesondere im Qualitätsmanagement.

Was ändert sich für:

Vorsorge- und Rehabilitations- einrichtungen

Alte Krankenversicherung

Qualitätssicherung:

• Vereinbarungen zur Qualitätssicherung zwischen Spitzenverbänden der Krankenkassen und betroffenen Spitzenorganisationen auf Bundesebene.

Neue Gesundheitsversicherung

Qualitätssicherung:

• Unabhängige Zertifizierung mit gemeinsamen Qualitätsstandards zwischen GKV und GRV.

Was ändert sich für:

Private Krankenversicherung

Alte Krankenversicherung

Gebührenordnung:

• Die Abrechnung privatärztlicher Leistungen erfolgt nach der – veralteten – Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Neue Gesundheitsversicherung

Gebührenordnung:

• Die GOÄ wird mit dem Ziel überarbeitet, ein Leistungsverzeichnis mit vergleichbaren Vergütungen zu schaffen. Abweichungen vom Umfang innerhalb des privatärztlichen Gebührenrahmens (Steigerungssätze) bleiben weiterhin möglich.

Tarife:

• Die PKV bietet unterschiedliche Voll- und Teilversicherungstarife an. Unter anderem auch einen so genannten Standardtarif, der nach dem Gesetz nur für einen eng begrenzten Personenkreis zugänglich ist.

Tarife:

• Die PKV wird künftig verpflichtet, einen Basistarif anzubieten. Dieser enthält folgende Elemente: Leistungsumfang der GKV, Kontrahierungszwang ohne individuelle(n) Risikoprüfung und -zuschlag sowie ohne Leistungsausschluss, bezahlbare Prämien, portable Altersrückstellung.

Versicherungswechsel:

• Freiwillig in der GKV versicherte Arbeitnehmer können in die PKV wechseln, wenn sie wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) aus der Versicherungspflicht ausscheiden.

Versicherungswechsel:

• Der Wechsel von der GKV in die PKV ist für diesen Personenkreis künftig dann möglich, wenn in drei aufeinander folgenden Jahren die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.

• Ein Wechsel zwischen privaten Versicherungsunternehmen ist aus finanziellen Gesichtspunkten derzeit nahezu ausgeschlossen. Altersrückstellungen können nicht übertragen werden.

• Der Wechsel zwischen privaten Versicherungsunternehmen wird innerhalb eines vergleichbaren Tarifs (auch aus Bestandstarifen) durch Kontrahierungszwang und Portabilität der Altersrückstellung erleichtert. Der Wechsel wird auch von der PKV zur GKV ermöglicht.

• Bei einem Wechsel von der PKV zur GKV können Altersrückstellungen nicht mitgenommen werden.

• Die Portabilität der Altersrückstellungen wird gesetzlich festgeschrieben.

• Versicherte, die aus der PKV ausgeschieden sind, haben oftmals keine Rückkehrmöglichkeit in die PKV (und in der Regel auch nicht in die GKV). Sie sind daher häufig nicht versichert.

• Nichtversicherte, die zuletzt bei der PKV versichert waren, erhalten ein Rückkehrrecht in den Basistarif.

• Freiwillig Versicherte der GKV, die dort ausscheiden und in die PKV-Wechsler haben nur in engen Grenzen die Möglichkeit zur Wahl des Standardtarifs.

• Der Basistarif der PKV wird für alle freiwillig Versicherten geöffnet.

Was ändert sich für:

Pharmaindustrie

Alte Krankenversicherung

Arzneimittel:

• Für neue Arzneimittel wird eine Nutzenbewertung durchgeführt.

Neue Gesundheitsversicherung

Arzneimittel:

• Die bestehende Nutzenbewertung wird zu einer Kosten-Nutzen-Bewertung erweitert.

• Neue Arzneimittel sind nach der Zulassung und Markteinführung grundsätzlich verordnungsfähig zu Lasten der GKV.

Verordnungsdaten:

• Arzneimittelhersteller können arzt- oder patientenbezogenen Arzneiverordnungsdaten aufbereiten und für eigene (Vermarktungs-) Zwecke nutzen.

Verordnungsdaten:

• Den Herstellern wird die Aufbereitung und Nutzung von Arzneiverordnungsdaten weitgehend untersagt.

Anwendungs- beobachtung:

• Die Beobachtung von Arzneimittelanwendungen durch Arzneimittelhersteller wird auch als Marketinginstrument genutzt.

Anwendungs- beobachtung:

• Durch Hersteller finanzierte Anwendungsbeobachtungen unterliegen in Zukunft besonderen Anforderungen.

Was ändert sich für:

Sonstige Einrichtungen

Alte Krankenversicherung

Arzneimittelreste:

• Eine Weitergabe von ungenutzten Produkten aus angebrochenen Packungen an andere Versicherte ist nicht zulässig.

Neue Gesundheitsversicherung

Arzneimittelreste:

• Gemeinschafts- einrichtungen, wie z. B. Hospize und Pflegeheime, die Arzneimittel zentral bevorraten können, dürfen nicht genutzte Produkte an andere Patienten abgeben.